Versicherungsrecht

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Recht der

Berufsunfähigkeitsversicherung

 

Wann liegt Berufsunfähigkeit vor?

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Die Versicherungsbedingungen sehen häufig eine volle Leistungspflicht bereits ab 50%iger Berufsunfähigkeit vor.

Nach der üblichen Definition liegt bedingungsmäßige Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens sechs Monate nicht mehr zu mindestens 50% ausüben kann, und sie auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.

Zudem wird die Berufsunfähigkeit vermutet, wenn die versicherte Person bereits sechs Monate lang ununterbrochen außerstande gewesen ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben, und dieser Zustand fortdauert.

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Rechtsstreit mit der

Berufsunfähigkeitsversicherung;

 

Die Versicherung erkennt meine Berufsunfähigkeit nicht an.

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Häufig sind Versicherungsunternehmen nicht bereit, Ihnen zustehende Zahlungen (Berufsunfähigkeitsrenten) zu leisten. Die Gründe, mit denen Leistungen – etwa aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung – abgelehnt werden, sind allerdings häufig rechtlich entweder nicht haltbar oder jedenfalls angreifbar. Die Lage ist nicht immer so eindeutig, wie die Versicherung es Ihnen im Ablehnungsschreiben darlegt.

Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung werden in der Regel mit der Begründung abgelehnt, Sie – der Versicherungsnehmer – seien gesundheitlich / medizinisch in der Lage, in dem zuletzt ausgeübten Referenzberuf zu mehr als 50 % tätig zu sein. Eine zu mehr als 50% - ige Erwerbsunfähigkeit liege nicht vor.

Die Darlegungs – und Beweislast für das Vorliegen von Berufsunfähigkeit trifft den Versicherungsnehmer, also Sie. Um diesen Beweis führen zu können, ist es notwendig, dass Sie ihre zuletzt im gesunden Zustand ausgeübte Tätigkeit ausführlich darlegen.

Benötigt wird eine konkrete Arbeitsbeschreibung bzw. Beschreibung des Jobprofils. Es muss dargelegt werden, welche Arbeiten in welchem Umfang und in welcher Häufigkeit in ihrem zuletzt ausgeübten Beruf anfielen. Hilfreich ist es, hierfür einen Stundenplan eines typischen Arbeitstages oder den Ablauf einer typischen Arbeitswoche darzustellen.

Anhand dieser Darstellung kann dann ermittelt werden, welche Arbeiten wieviel Zeit in Anspruch genommen haben und welche Arbeiten aufgrund der erlittenen Krankheit nunmehr dauerhaft nicht mehr ausgeübt werden.

Anhand dieser Beschreibung kann der Sachverständige die medizinische Beurteilung des Vorliegens der Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit vornehmen.

 

Kann die Versicherung mich einfach auf die Ausübung eines anderen Berufes verweisen?

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Häufig ist in den Versicherungsbedingungen eine Verweisungsmöglichkeit des Versicherers auf einen anderen Beruf vereinbart. Der Beruf auf den durch die Versicherung verwiesen wird, muss allerdings Ihrer bisherigen beruflichen und sozialen Stellung sowie Ausbildung und Erfahrung, entsprechen (abstrakte Verweisung).

Einkommenseinbußen sind bis zu einem bestimmten Grad zwar hinzunehmen. Dennoch muss der Verweisungsberuf Ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechen. Ihr sozialer Status darf durch den Verweisungsberuf im Gegensatz zu Ihrem bisherigen Beruf nicht sinken. Es kommt auch auf das gesellschaftliche Ansehen des Berufes an.

Daher wird der Nachweis benötigt, dass in einer anderen Tätigkeit für Sie nur deutlich schlechtere Verdienstmöglichkeiten vorhanden sind und im Gegensatz zu ihrem bisher ausgeübten Referenzberuf aufgrund des deutlich niedrigeren Gehaltes und der niedrigeren gesellschaftlichen Anerkennung im Verweisungsberuf, durch die Krankheit die soziale Stellung in dem auszuübenden Verweisungsberuf deutlich sinken würde.

Hierfür benötige ich Ihre Verdienstabrechnungen aus den letzten zwölf Monaten vor Eintritt der Berufsunfähigkeit.

 

Übermitteln Sie uns daher neben

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• dem Versicherungsschein

• den Allgemeinen Versicherungsbedingungen zum Versicherungsvertrag

• und der schriftlichen Korrespondenz mit dem Versicherer

 

zudem noch

 

• eine ausführliche Stellen - / Jobbeschreibung

• Ihre Ausbildungsnachweise (Diplome, Zeugnisse, Briefe etc.)

• eine Beschreibung darüber, welche Arbeiten in welchem Umfang und in welcher Häufigkeit ausgeübt worden sind (was waren die konkreten Aufgaben im Beruf)

• eine Darstellung bzw. ein Stundenplan über den Ablauf eines typischen Arbeitsages oder den Ablauf einer typischen Arbeitswoche

• eine Beschreibung, welchen Beeinträchtigungen Sie aufgrund der erlittenen Krankheit oder Körperverletzung konkret ausgesetzt sind und welche Tätigkeiten, die im Beruf anfielen, Sie nicht mehr verrichten können.

• Verdienstabrechnungen der letzten 12 Monate vor Eintritt der Berufsunfähigkeit, aus denen Ihr vorheriges Nettogehalt hervorgeht

• sowie eine ausgefüllte Schweigepflichtentbindungserklärung für sämtliche Ärzte und Kliniken, bei denen Sie aufgrund dieser Erkrankung in Behandlung gewesen, damit wir die medizinischen Unterlagen einholen und auswerten können.

 

Recht der privaten Unfallversicherung/Invaliditätsleistungen

 

Was ist die Unfallversicherung?

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Die Unfallversicherung deckt das Unfallrisiko des Versicherungsnehmers oder eines Dritten ab. Mögliche vereinbarte Leistungsarten der Unfallversicherung sind die Invaliditätsleistung, Unfallrente, Übergangsleistung, Tagegeld, Krankenhaustagegeld und die Todesfallleistung.

In der Praxis ist die wichtigste und häufigste Leistungsart die Invaliditätsleistung.

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Was ist Voraussetzung für Leistungen aus der Unfallversicherung?

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Für Leistungen aus der Unfallversicherung muss ein „Unfall“ vorliegen. Dies ist nach der gesetzlichen Definition dann der Fall, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Es muss zudem ein Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung bestehen. Die Mitursächlichkeit des Unfallereignisses ist dabei ausreichend. Der Kausalzusammenhang entfällt also nicht, wenn noch andere Ursachen an der Entstehung oder Verschlimmerung des Schadens mitgewirkt haben.

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Bei wem liegt die Beweislast?

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Die Beweislast für den Eintritt des Unfallereignisses und die dadurch entstandene Gesundheitsschädigung liegt beim Versicherungsnehmer.

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Wann liegt Invalidität vor?  Was ist die 15 – Monatsfrist?

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Nach der Definition des §180 S.1 VVG liegt Invalidität vor, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist.

Die Dauerhaftigkeit ist dann gegeben, wenn die durch den Unfall verursachte Beeinträchtigung voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden kann.

Es gilt zudem eine 15 – monatige Invaliditätseintrittsfrist, d.h. dass die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfallereignis eingetreten sein muss. Zudem muss die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt worden sein (Invaliditätsfeststellungsfrist) sowie innerhalb von 15 Monaten gegenüber der Versicherung geltend gemacht werden (Invaliditätsgeltendmachungsfrist).

 

Hat der Versicherer eine Hinweispflicht?

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Ja. Der Versicherer hat gemäß §186 S.1 VVG den Versicherungsnehmer bei Anzeige des Versicherungsfalls auf vertragliche Anspruchs – und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie einzuhaltende Fristen in Textform hinzuweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann sich der Versicherer auf ein Fristversäumnis nicht berufen.

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Wonach bemisst sich der Invaliditätsgrad? Was kann ich verlangen?

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Grundsätzlich dürfte im Regelfall im Versicherungsvertrag ein Betrag vereinbart worden sein, der bei Vollinvalidität ausgezahlt wird. Der Grad der Invalidität bemisst sich nach der sog. Gliedertaxe. Demnach bestimmt sich der Grad der Invalidität nach dem beeinträchtigten Körperteil.

Ist beispielsweise der Arm einer Person nicht mehr funktionsfähig und die Funktionstauglichkeit zu 100% aufgehoben, wird nach der Gliedertaxe ein Invaliditätsgrad von 70% anerkannt. Dann beläuft sich der von der Versicherung auszuzahlende Betrag auf 70% der vereinbarten Versicherungssumme.

Ist der Arm aber nur teilweise beeinträchtigt, beispielsweise zu 10%, und ist er noch zu 90 % funktionstauglich, dann wird nur eine Invalidität in Höhe von 10% des Armwertes anerkannt. Demnach läge in diesem Fall eine Invalidität von 7% vor, sodass sich der Auszahlungsbetrag auf 7 % der vereinbarten Summe beliefe.

Häufig kann es  auch darauf ankommen, ob ein Progressionsvorbehalt vereinbart ist. Insofern ist wiederum entscheidend, was in den Versicherungsbedingungen niedergeschrieben ist.

Häufig ist auch der Grad der festgestellten Invalidität umstritten. Der von der Versicherung beauftragte Gutachter stellt möglicherweise einen niedrigeren Invaliditätsgrad fest, als Sie Ihn selbst empfinden. Sie empfinden die Einschränkungen subjektiv als deutlich gravierender, als es im ärztlichen Gutachten festgestellt ist.

In diesem Fall macht es Sinn, das Gutachten nochmals zu überprüfen und gemeinsam herauszuarbeiten, welche Aspekte Ihrer Einschränkungen der Gutachter in seiner Beurteilung möglicherweise nicht berücksichtigt hat.

Sollten Sie sich nicht sicher sein, welche Ansprüche Ihnen zustehen und Zweifel an dem Gutachten haben, kommen Sie gerne auf mich zu. Ich helfe Ihnen bei der Geltendmachung Ihrer Ansprüche.